| １ | 入院基本料について |
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| 当院では、地域一般入院料３、療養病棟入院料２の届出を行っております。 |
| 各病棟の看護職員の配置は次のとおりです。 |
| （１）一般病棟では、１日に１１人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務していま |
| す。時間帯ごとの配置は次のとおりです。 |
| 朝９時～夕方１７時まで 看護職員１人あたりの受け持ち数は６人以内です。 |
| 夕方１７時～朝９時まで 看護職員１人あたりの受け持ち数は２０人以内です。 |
| （２）療養病棟では、１日に８人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。 |
| 時間帯ごとの配置は次のとおりです。 |
| 朝９時～夕方１７時まで 看護職員１人あたりの受け持ち数は７人以内です。 |
| 夕方１７時～朝９時まで 看護職員１人あたりの受け持ち数は４４人以内です。 |
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| ２ | 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、 |
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| 意思決定支援、身体拘束最小化について |
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| 当院では、入院の際に医師を始めとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画 |
| を策定し、７日以内に文書によりお渡ししております。また、院内感染防止対策、医療安 |
| 全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援、身体的拘束最小化の基準を満たし |
| ております。 |
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| ３ | 関東信越厚生局への届出事項について |
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| 当院は、関東信越厚生局長に以下の届出を行っております。 |
| （１）入院時食事療養・入院時生活療養 |
| 当院は、入院時食事療養（Ⅰ）、入院時生活療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄 |
| 養士によって管理された食事を、適時（夕食は午後６時以降）、適温で提供していま |
| す。 |
| （２）基本診療料の施設基準 |
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| 地域一般入院料３（「告示注11」90日越えの療養病棟入院基本料１の算定） |
| 療養病棟入院料２ | 初診料（歯科）の注１に掲げる基準 |
| 看護補助加算１ | 歯科外来診療環境体制加算１ |
| 医療安全対策加算２ | |
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| （３）特掲診療料の施設基準 |
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| 小児科外来診療料 | ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 |
| がん治療連携指導料 | 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
| 肝炎インターフェロン治療計画料 | 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
| 薬剤管理指導料 | 入院ベースアップ評価料 |
| コンタクトレンズ検査料 | 医療DX推進体制整備加算 |
| 手術用顕微鏡加算 | 歯根端切除手術の注３ |
| ＣＡＤ/ＣＡＭ冠 | クラウン・ブリッジ維持管理料 |
| 歯科疾患管理料の注11に掲げる総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料 |
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| （４）酸素の購入単価 |
| ・可燃式液化酸素容器（LGC）0.32円/L ・小型ボンベ（3,000L以下）1.98円/L |
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| ４ | 明細書の発行状況について |
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| 当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の |
| 発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。また、 |
| 公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行して |
| います。なお、明細書は、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるもので |
| すので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への |
| 発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。 |
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| ５ | 保険外負担に関する事項について |
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| 当院では、以下の項目について、その使用量や利用回数に応じた実費のご負担をお願いし |
| ております。 |
| （１）特別療養環境の提供（室料差額） |
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| 種別 | 病床数 | 料金（税込） | 病室番号 |
個室
（１人室） | 12 | 5,500円 | 303 305 306 307 503 505
506 507 508 510 511 512 |
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| （２）長期収載品の処方 |
| 後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場 |
| 合は、特別の料金として、先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の４分の１相当を医 |
| 療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。医療上の必要があると認められ |
| る場合等は、特別の料金は不要です。 |
| （３）その他の保険外負担にかかる費用 |
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| 項目 | 金額（税込） |
| 貸病衣（浴衣） | 1日 | 55円 |
| 貸病衣（上下） | 1日 | 110円 |
| 貸病衣（抑制着） | 1日 | 220円 |
| オムツ（大） | 1枚 | 220円 |
| オムツ（中） | 1枚 | 88円 |
| オムツ（小） | 1枚 | 44円 |
| オムツ（パット） | 1枚 | 23円 |
| 洗濯（靴下等） | 1組 | 110円 |
| 洗濯（シャツ等） | 1枚 | 220円 |
| 洗濯（病衣等） | 1枚 | 55円～220円 |
| 洗濯（タオルケット・毛布等） | 1枚 | 1,100円 |
| 箱ティッシュ | 1箱 | 110円 |
| 歯ブラシ | 1本 | 110円 |
| 電池 | 1個 | 110円 |
| ハンドタオル | 1箱 | 135円 |
| フォローマット（大） | 1枚 | 220円 |
| フォローマット（中） | 1枚 | 88円 |
| リースタオル | 1日 | 330円～770円 |
| 軟膏容器（30g～100g） | 1個 | 33円～66円 |
| 散髪 | 1回 | 依頼業者による |
| 付き添いベッド | 1日 | 330円 |
| 各種診断書・証明書等 | 1通 | 3,300円～11,000円 |
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| ６ | 施設基準にかかる掲示事項について |
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| （１）医療DX推進体制の整備について |
| 当院では、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を実施しております。これ |
| により、患者様の保険資格情報をオンラインで確認できるほか、患者様の同意に基づ |
| き、薬剤情報、特定健診情報、限度額情報を取得、活用して診療を行うことができる |
| ようになります。当院は診療情報を取得、活用することにより、質の高い医療提供に |
| 努めて参ります。また、電子処方箋の発行及び電子カルテ情報共有サービス等の医療 |
| DXにかかる取組への準備をしております。 |
| （２）歯科点数表の初診料の注１について |
| 当院では、口腔内で使用する歯科医療機器等の患者様毎の交換、専用機器を用いた洗 |
| 浄・滅菌処理の徹底、感染患者に対する円滑な診療実施体制確保、感染防止等にかか |
| る研修を定期的に受講している常勤医の配置、職員への院内研修実施等、十分な院内 |
| 感染防止対策を講じています。 |
| （３）コンタクトレンズ診療にかかる費用等について |
| 当院では、コンタクトレンズ検査料１の施設基準に適合している旨、関東信越厚生局 |
| 長に届出を行っております。コンタクトレンズ診療にかかる点数は以下のとおりです。 |
| 過去にコンタクトレンズ検査料が算定されている場合は、再診料が算定されます。ご |
| 不明点等ございましたらお問い合わせください。 |
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| 初診料 | 291点 |
| 再診料 | 75点 |
| コンタクトレンズ検査料１ | 200点 |
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| 診療医師名：西田 幸子（眼科診療経験：37年） |
| （４）一般名処方について |
| 当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の商品名ではなく、医薬品の有効 |
| 成分をもとにした一般名処方を行う場合があります。一般名処方とは、お薬の有効成 |
| 分をそのままお薬名として処方することで、これにより医薬品の供給不足が生じた場 |
| 合であっても、必要な医薬品が提供しやすくなります。 |
| （５）長期処方について（生活習慣病管理料） |
| 当院では、患者さんの状態に応じ、28日以上の長期処方を行うことが可能です。なお |
| 長期処方の対応可否は、病状に応じて担当医が判断します。 |
| （６）医療従事者の負担軽減に関する取組について |
| 当院では、医療の安全や地域医療の確保に留意しつつ、医療従事者の負担軽減を図り、 |
| 各々が専門性を発揮しながら柔軟な働き方ができるよう、勤務環境の整備や処遇の改 |
| 善等に努めています。主な取組内容は以下のとおりです。 |
| ・ 看護職員、看護補助者の増員 |
| ・ 非効率業務見直し、看護職員と看護補助者の役割分担推進 |
| ・ 執務環境整備、休暇制度の運用強化 |
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